Mancata Erogazione

Descrizione impianto

Impianto TDM s.r.l sito nel Comune di
via / corso / piazza
codice Punto Vendita

Il/la sottoscritto/a

Residente in

DICHIARA

Che in data *
alle ore *
ha effettuato rifornimento di carburante in modalità self-service dopo aver introdotto nell’accettatore la somma complessiva di euro *
utilizzando, tramite i tagli disponibili, il seguente numero di banconote (indicarne il numero per almeno un taglio)
5,00 €
10,00 €
20,00 €
50,00 €
e di non aver potuto ottenere l'erogazione del prodotto
presso la pompa numero

Breve descrizione

Chiede

Alla società TDM s.r.l. il rimborso della somma riportata.

Attenzione: La società TDM s.r.l. si riserverà di valutare la veridicità della richiesta di mancata erogazione e solo in caso di riscontro comprovante la stessa verrà emesso rimborso effettuato tramite Buoni Carburante Elettronici. Attenzione: La Società TDM Srl non rimborserà il cliente dotato di scontrino con codice: lo stesso andrà tassativamente ed esclusivamente utilizzato sull’impianto indicato in oggetto entro 90 gg dalla data di emissione.